Diabète de type 2 : qu'est-ce que c'est ?
Appelé également diabète gras ou de la maturité, le diabète non insulino-dépendant (DNID) est une maladie métabolique caractérisée par un excès chronique de sucre dans le sang (hyperglycémie).
· Les apports de sucre (essentiellement par l'alimentation) ;
· La fabrication "interne" de sucre (essentiellement par le foie) ;
· L'utilisation périphérique du sucre au niveau des cellules : l'insuline, hormone fabriquée par le pancréas, permet alors aux cellules de capter et utiliser le glucose.
Dans le DNID, il existe une mauvaise régulation de ce système, avec le plus souvent un état d'insulino-résistance : pour maintenir un taux de sucre constant, l'organisme a besoin de plus d'insuline, car celle-ci devient moins efficace. A terme, même de grandes quantités d'insuline ne suffisent plus à utiliser le glucose circulant qui s'accumule dans le sang : c'est l'hyperglycémie. Finalement, le pancréas se fatigue de cette stimulation permanente et peut alors ne plus fabriquer suffisamment d'insuline : c'est l'insulino-nécessitance.
Ces mécanismes d'insulino-résistance concernent particulièrement les personnes présentant un surpoids.
Causes et facteurs de risque du diabète de type 2
Le DNID est une maladie très fréquente qui touche plus d'un million et demi de personnes en France, et ne cesse d'augmenter. Elle représente environ 85 % de l'ensemble des diabètes, et concerne autant d'hommes que de femmes.
Le diagnostic de DNID se fait en général vers 40-50 ans, mais l'âge de début de la maladie est plus précoce.
Il n'existe pas un seul facteur causal de la maladie mais plusieurs facteurs de risque :
· La génétique et l'hérédité : un facteur héréditaire est très souvent retrouvé ("plusieurs membres de la famille ont du diabète"). Par ailleurs, certaines populations sont particulièrement touchées par le DNID confirmant ainsi son origine génétique ;
· Le surpoids et l'obésité : entre 60 et 90 % des patients ayant un DNID présentent un surpoids important ;
· La sédentarité ;
· Certains médicaments.
Il est à noter que des causes précises de diabète peuvent parfois être retrouvées: atteintes inflammatoires du pancréas (alcool, maladies de surcharge ou de malnutrition...), opérations du pancréas, maladies du foie, dérèglements endocriniens... Dans ces cas, on parle de diabètes secondaires, et non pas de DNID.
Tous ces facteurs de risque doivent motiver une surveillance accrue régulière : antécédents de diabète dans la famille, obésité, diabète pendant la grossesse, naissance de bébés faisant plus de 4 kilos, prise de certains médicaments...
Les symptômes du diabète de type 2
L'hyperglycémie chronique est le plus souvent asymptomatique, c'est-à-dire non ressentie.
Si le diabète est très déséquilibré, des symptômes peuvent apparaître : soif importante, envie d'uriner très fréquente (c'est le syndrome polyuro-polydipsique). Une fatigue (asthénie) majeure, un amaigrissement seront surtout les signes d'une insulino-nécessitance, imposant un bilan médical rapide.
Certains problèmes de santé sont fréquemment associés au diabète : infections urinaires répétées, mycoses, furonculose...
Enfin, ce sont les signes de complications du diabète qui peuvent le révéler : troubles visuels, douleurs ou crampes des jambes, impuissance, pathologie cardiaque ou vasculaire, coma...
Le diagnostic du diabète de type 2
L'examen médical sera complet à la recherche de signes pouvant orienter sur l'origine du diabète, et pouvant orienter sur l'existence de complications : évaluation de la surcharge pondérale (poids, taille, répartition des graisses), prise de la tension artérielle, auscultation du coeur et des vaisseaux, examen des réflexes et de la sensibilité des jambes et des pieds en particulier... et selon les symptômes présentés par le patient.
Des examens complémentaires sont indispensables au diagnostic et à la prise en charge de la maladie.
Un taux de glycémie à jeun supérieur ou égal à 1,26 g/l, à deux reprises, diagnostique le diabète. D'autres dosages peuvent être réalisés : glycémie post-prandiale (2 heures après un repas), glycosurie (présence de sucre dans les urines), hémoglobine glycosylée, ne servent pas au diagnostic de diabète, mais peuvent aider au suivi.
Une fois le diagnostic établi, des examens sont systématiques et à répéter régulièrement :
· Biologiques : bilan lipidique (cholestérol, triglycérides), recherche d'albumine ou de protéines dans les urines (micro albuminurie, protéinurie), fonction rénale par dosage de la créatininémie ;
· Paracliniques : fond d'oeil (voire angiographie rétinienne), examen cardiovasculaire avec un électrocardiogramme (voire échographie cardiaque, épreuve d'effort, scintigraphie cardiaque, doppler des artères des jambes et du cou...).
D'autres examens pourront être réalisés selon les résultats des examens précédents, et selon les symptômes du patient.
Evolution du diabète de type 2
Le DNID est une maladie chronique. Elle pourra entraîner des complications aiguës telles que des comas : de type acidocétose, hyperosmolarité, acidose lactique...Ils sont le fait de traitements mal adaptés, de contexte de maladies particulières associées, d'âge avancé, d'évènements brutaux (infection sévère, choc...).
Mais la caractéristique principale du diabète est d'avoir des conséquences néfastes à long terme (complications chroniques) sur certains organes cibles : ce sont les complications spécifiques du diabète.
· Sur l'oeil : l'atteinte de la rétine (rétinopathie) peut être responsable de cécité si elle n'est pas prise en charge. Elle nécessite un examen ophtalmologique annuel, même en l'absence de troubles visuels ; un traitement au laser peut être réalisé sur les premières lésions ;
· Sur les nerfs : c'est la neuropathie qui touche surtout les jambes et les pieds, entraînant des douleurs, des crampes, une diminution de la sensibilité, et des plaies des pieds ou orteils (mal perforant plantaire). La neuropathie peut concerner les nerfs des organes comme l'estomac, les intestins, le coeur... et entraîner des troubles de la digestion, une diarrhée, un rythme cardiaque accéléré...
· Sur le rein : c'est la néphropathie, qui va débuter par une diminution de la qualité du filtre des reins, et qui peut aboutir à l'insuffisance rénale.
Il est particulièrement important de dépister et de lutter contre les autres facteurs de risque cardiovasculaires en dehors du diabète : hypertension artérielle, excès de lipides sanguins (dyslipidémie), tabac, obésité, hérédité de maladie cardiaque...
Compte tenu du diabète et des autres facteurs de risque fréquemment associés, les patients ayant un DNID sont plus souvent atteints d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, d'accidents vasculaires cérébraux...
Traitement du diabète de type 2
Le diabète doit être pris en charge précocement afin d'en ralentir l'évolution et de limiter les complications. Il existe des moyens médicamenteux ou non.
Le premier traitement est le respect de règles hygiéno-diététiques. L'alimentation doit être équilibrée et comporter des glucides, des lipides, des protéines en respectant une bonne proportion de chaque groupe. Le comportement alimentaire est relativement strict : 3 repas par jour minimum. Les grignotages sont à éviter. Parfois des collations peuvent être mises en place.
Le programme alimentaire sera établi au mieux par un médecin nutritionniste, ou par une diététicienne, afin de tenir compte de chaque situation particulière, et en fonction de pathologies éventuellement associées. Les glucides ne doivent pas être totalement supprimés : seuls les sucres rapides doivent être supprimés (sucre, boissons sucrées, confiture, bonbons, glaces...). Chaque repas doit comporter du pain ou des féculents en apports limités selon l'existence d'un surpoids, de l'activité physique, de l'âge... Les graisses seront limitées, avec utilisation de graisses plutôt d'origine végétale. Privilégiez la consommation de poisson. Un régime hypocalorique est le plus souvent conseillé pour réduire un surpoids.
Une activité physique très régulière est indispensable : marche, vélo, natation, gymnastique sont conseillés avec une pratique pluri-hebdomadaire. L'arrêt du tabac est souhaitable, même en cas de consommation tabagique modérée.
Si les règles hygiéno-diététiques ne sont pas efficaces au bout de 3 mois, il sera alors nécessaire d'associer un traitement médicamenteux.
Les traitements médicamenteux : les antidiabétiques oraux (ADO) et l'insuline. Quatre familles de médicaments composent les ADO :
· Les biguanides ;
· Les sulfamides hypoglycémiants ;
· Les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase ;
· Les glinides.
LES BIGUANIDES
Ils sont représentés par la Metformine. Ils favorisent l'action de l'insuline dans l'organisme, diminuent la production de sucre par le foie ainsi que l'absorption intestinale du glucose. Ils n'ont pas d'action directe sur la sécrétion d'insuline par le pancréas. Ils sont en général prescrits en première intention chez les personnes présentant un surpoids.
Les effets secondaires des biguanides sont représentés par des troubles digestifs (diarrhée, flatulence, ballonnements), assez fréquents en début de traitement, n'imposant pas leur arrêt sauf troubles majeurs. Ces troubles seront limités en cas d'absorption au cours des repas.
Ce traitement est contre-indiqué chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques, en cas de troubles cardiaques ischémiques, troubles respiratoires, grossesse... Il doit être interrompu avant une injection d'iode (pour un examen radiologique) et évité avant une intervention chirurgicale.
LES SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
De nombreux médicaments existent et ils ont une durée d'action plus ou moins longue, selon le composé : carbutamide, glipizide, glibenclamide, gliclazide, glibornuride, glimépiride. Ils agissent directement sur le pancréas en stimulant la sécrétion d'insuline. Ils sont toujours débutés à petite dose à cause du risque d'hypoglycémie.
Ces médicaments sont plus efficaces chez les sujets sans ou avec peu de surpoids.
Les contre-indications sont les sujets âgés (selon le médicament), l'insuffisance rénale avancée, l'insuffisance hépatique, la grossesse, l'allergie aux sulfamides. Ils sont susceptibles de présenter de nombreuses interactions avec d'autres médicaments, qui exposent à des risques d'hypoglycémie.
LES INHIBITEURS DE L'ALPHA-GLUCOSIDASE
Ils agissent surtout sur l'augmentation de la glycémie post-prandiale (après le repas) car ces médicaments ralentissent l'absorption des glucides contenus dans l'alimentation. Cette action est due à l'inhibition d'enzymes intestinales impliquées dans le fractionnement des polysaccharides en petites unités absorbables. Les effets secondaires sont surtout digestifs (ballonnement, flatulence).
Les contre-indications sont l'insuffisance rénale sévère, les syndromes sub-occlusifs, les troubles de malabsorption...
LES GLINIDES
Cette classe agit, comme les sulfamides, sur la sécrétion pancréatique d'insuline. La prise de ces Les effets secondaires de ces médicaments sont surtout des troubles digestifs. Ils sont toujours débutés à petite dose à cause du risque d'hypoglycémie.
Les contre-indications sont les enfants de moins de 12 ans, l'insuffisance rénale avancée, l' insuffisance hépatique, la grossesse et l'allergie.
Les quatre types de médicaments cités ci-dessus peuvent être associés (attention aux risques accrus d'hypoglycémie en cas d'association).
L'INSULINE
L'insulinothérapie peut faire partie du traitement du DNID dans plusieurs cas de figure :
· Traitement oral maximal et non suffisant pour l'équilibre du diabète.
Dans ce cas, une injection d'insuline peut être associée, en particulier sous forme "bed-time" : ADO + insuline faite au coucher. Les ADO peuvent être également remplacés par 2 injections d'insuline (matin et soir).
· Contre-indications transitoires ou définitives aux ADO : en général 2 injections d'insuline par jour ;
· Insulino-nécessitance, c'est-à-dire épuisement du pancréas et carence en insuline.
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